Ereignisbericht lesen

    



 Haltbarkeit von MedikamentenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Durchsehen der Medikamente f√§llt auf, dass das Haltbarkeitsdatum: 1.- bei einigen Medikamenten - teils um mehrere Monate!! - √ľberschritten istSchlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

2.- bei vielen - haupts√§chlich enteralen - Medikamenten nicht zu ermitteln ist. Die entsprechenden Medikamente werden verworfen. Ebenfalls verworfen werden Medikamente deren Anbruchsdatum nicht vermerkt ist bzw. deren Aufbrauchfrist √ľberschritten ist."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die zeitliche Möglichkeit zur Kontrolle war gegeben.
Eigener Ratschlag Bei sehr vielen oralen Medikamenten ist die werkseitige Kennzeichnung √§usserst mangelhaft, erschwert dadurch unsere Sorgfaltspflicht bzw. macht sie unm√∂glich. Wenn z.B. auf einem Plisterpack mit 10 Tabletten jeweils nur 1x Name, Dosis, Charge, Haltbarkeit vermerkt ist, m√ľssen h√§ufig viele Tabletten - unn√∂tig fr√ľh - verworfen werden, weil die notwendige Pr√ľfinformation fehlt. Es gibt auch hier Beispiele wie es besser geht (p.o. Adalat von Bayer).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alle Angaben m√ľssen im Zugriff sein, wenn Medikamente verantwortlich verabreicht werden sollen.
Klärung mit Apotheke
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht