Ereignisbericht lesen

    



 InsulinfehlgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBekannter Diabetiker, mit Insulin eingestellt. ├ťber PEG ern├Ąhrt (Schluckst├Ârung bei Mukositis III┬░).
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anstelle des Langzeitinsulins wurde ein Kurzzeitinsulin gespritzt, Pen-Verwechslung fiel erst nach Gabe auf.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Blutzucker
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient und AVD wurden unverz├╝glich informiert. Gabe von Sondenkost und Apfelsaft ├╝ber PEG, Glucose 5% i.v.. Viertelst├╝ndliche BZ-├ťberwachung. Minimaler BZ 190 mg/dl, kein Schaden f├╝r den Patienten entstanden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor jeder Insulingabe Vergleich Pen mit verordnetem Insulin; aktuellen Plan in Kurve ├╝berpr├╝fen, da dieser ge├Ąndert worden sein kann und Plan im Zimmer u.U. nicht ├╝bereinstimmt.