| Ereignisbericht lesen |
|
 Aortendissektion mit Fehlleitsymptom Hyperventilation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | mittelalter Patient ohne Vorerkrankungen, sportlich | |||
| Wichtige Begleitumstände | Notarzt- und RTW-Alarmierung wegen Infarktverdacht bei einem Radfahrer | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Während einer Radtour plötzlich Kribbeln um den Mund, an beiden Beinen und in beiden Armen | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Rettungsdienst Herz / Gefäße / Kreislauf |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
begleitend retrosternaler Thoraxschmerz ohne Ausstrahlung (Symptom-Eintrittsreihenfolge nicht mehr erinnerlich, bei Eintreffen NA bereits kein Thoraxschmerz mehr berichtet). Patient erscheint im Vollbild einer Hyperventilation (persistierendes akrales / periorales Kribbeln, Pfötchenstellung der Hände). Puls normofrequent, RR leicht hypoton, AF 28, SpO2 normwertig, etCO2 < 20 mm Hg (zwischen Maske und Rückatembeutel konnektiert) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
12-Kanal-EKG mit normfr. SR, bis auf vereinzelte VES keine Auffälligkeiten). Im Verlauf allenfalls diskrete Symptombesserung (etCO2 unter Rückatmung leicht ansteigend | |||
| Eigener Ratschlag | trotz Zuredens und verbaler Sedierungsversuche atmet der Patient weiterhin tief, wenn auch nicht mehr so schnell), Patient wird schließlich mit etwas Dormicum fraktioniert sediert und atmet dann ruhiger - jetzt allerdings als paradoxe Reaktion gedeutetes unruhiges Umherblicken ohne adäquate Antwort auf Fragen (bessert sich kurz später wieder). RR am re Arm gemessen bei mehrfachen Kontrollen leicht hypoton, HF bleibt normofrequent, auch anamnestisch Kein Hinweis auf Volumenmangel, dennoch zunächst 500 ml VEL im Schuss gegeben, zweite Infusion dann langsamer gestellt. Transport in Klinik mit Arbeitsdiagnose ""Hyperventilationssyndrom"" (als potenziellen Auslöser gibt der Patient eine relativ akute Konfliktsituation im Privatbereich an). Nebendiagnose Hypotonie, die ich bei fehlender Tachycardie dem Bereich vasovagal u/o hyperventilationsbedingt zuordne. In der Klinik stellt sich kurz später eine Aortendissektion heraus. Linksseitig war der RR bei der ersten Messung hyperton." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein sehr interessanter Fall. Hier fällt einem spontan das Thema Fixierungsfehler ein. Hier hat sich der Melder auf eine Diagnose fixiert (die Hyperventilation, für die der Patient ja auch noch bereitwillig die Erklärung geliefert hat) und hat damit andere Differentialdiagnose ausser Acht gelassen, obwohl der niedrige Blutdruck nicht zwingend ins Bild einer Hyperventilation gepasst hat. Eine Hilfe zur Vermeidung von Fixierungsfehlern könnte sein, zu reevaluieren, alle Daten zu korrelieren, also ab und zu mal ganz bewusst einen Schritt zurückzutreten und zu überprüfen, ob denn alles noch zusammenpasst. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Entscheidungshilfen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |