Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe PatientenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAm Nachmittag solllte neben Planoperationen in einem OP-Saal, eine Akut Op in einem 2.OP stattfinden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient der Plan-OP wurde ausgeschleust, als der nĂ€chste Patient im Op eintraf und vom Op-Gehilfen auf einen Op-Tisch, wie fĂŒr die Akut-Op benötigt, gelagert wurde und in den OP gebracht wurde. Die Krankengeschichte und das Narkoseprotokoll wurden nicht gleichzeitig in den Op gebracht, da die Dokumente noch fĂŒr die Registrierung im BĂŒro benötigt wurden. Der AnĂ€sthesist nahm an, dass es sich um den Akut-Patienten handelte und leitete ohne genaue Informationen und ohne die Befragung des Patienten durch die Op-Pflegekraft abzuwarten, die Narkose ein (Vorbereitung des Patienten erfolgte durch einen anderen AnĂ€sthesisten). Erst bei Nachbringen der Krankengeschichte wurde von einer Pflegekraft bemerkt, dass der eingeschleuste Patient nicht der Akut-Patient, sondern der Patient fĂŒr die Planoperation war.Schlagwörter
AnÀsthesie
Einleitung
Verwechslung Patient / Seite
Patientenwechsel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Doch noch rechtzeitige Entdeckung der Verwechslung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Lagerung auf einem speziellen Tisch wie fĂŒr diese AkutOP erforderlich, AnĂ€sthesieprotokoll nicht beim Patienten, nicht Einhalten der 5 R-Regel, schlechte Kommunikation insgesamt
Eigener Ratschlag Einhalten der 5R-Regel, Kommunikation mit Patienten und Personal !!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
in anderen LĂ€ndern gibt es hierfĂŒr eine 'stop procedure', in der alle Beteiligten vor der Einleitung/ vor dem Schnitt noch mal inne halten und noch mal IdentitĂ€t, geplante OP und Seite gecheckt werden.

Maßnahmen aufgrund dieses Falles:
- Einschleusen von Patienten nur noch mit Krankengeschichte
- Checkliste zur ÜberprĂŒfung der PatientenidentitĂ€t vor Einleitung ist bereits vorhanden
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht