Ereignisbericht lesen

    



 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei StationswechselRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandStabil, erhebliche Defizite aufgrund Erkrankung, Therapiebedarf hoch
Wichtige BegleitumständePatient verlässt sich auf Übergabe durch das Personal, wird erst sehr spät selbst aktiv und fragt nach.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Verlegung auf andere Stationen wird die verordnete Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie regelmäßig komplett gestoppt und abgewartet, bis eine neue Verordnung des weiterbehandelnden Arztes eingeht. Fehlt diese Verordnung (i.d.R. über SAP-Konsilanforderung), erhält der Patient tagelang keine begleitenden Therapien. Schlagwörter
Andere
Interdisziplinär
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Übergabe
Patientenwechsel
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein eigenständiger bereichsübergreifender Behandlungsplan der erbringenden Abteilung (Physio-, Ergo-, Logo-). Der Behandlungspfad bricht sofort ab, wenn Arzt nicht im SAP bestätigt. Notwendigkeit der Doppel-Verordnung ist fraglich.
Eigener Ratschlag Die bisherigen Therapeuten sollten die Behandlung fortführen mit der Annahme, daß die bisherige Verordnung weiterhin Gültigkeit hat. Der weiterbehandelnde Arzt sollte umgehend angesprochen werden und um entsprechende Bestätigung per Unterschrift oder SAP-Konsil gebeten werden. Bleibt dies aus, sollte er nachweislich darauf hingewiesen werden, daß die Therapie beendet ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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