Ereignisbericht lesen

    



  Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Beatmeter Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kabel der arteriellen Druckmessung durch den Patienten diskonnektiert. Alarm wurde an der Zentrale quittiert. Zufälliges zeitnahes Erkennen auf dem Patientenmonitor, da die RR-Kurve fehlte. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
arteriell
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Glücklicherweise zeitnahes Erkennen, dass die RR-Kurve fehlte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Durch besseres Material (das nicht so leicht auseinanderfällt) eine Diskonnektion verhindern. Roter Alarm am Monitor, wenn arterielle RR- Messung ausfällt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht