Ereignisbericht lesen

    



 Epiduralkatheter bei therapeutischer AntikoagulationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit multiplen Vorerkrankungen, Diabetes mellitus, asymptomatischer Lungenembolie in der Vorgeschichte
Wichtige BegleitumständeDer vorbereitende Kollege besprach den Patienten am Vortag mit dem dann behandelnden Arzt, mit der Fragestellung, ob der schlecht eingestellte Diabetes ein Problem bzgl. Anlage eines Epiduralkatheters darstelle, auf den der Patient vorbereitet wurde. Die stattgehabte Lungenembolie wurde dabei nicht erwähnt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient kommt als erster Punkt des Tages in den OP. Die Patientenakte liegt im OP noch nicht auf, sehr wohl aber das Anästhesie - Vorbereitungsprotokoll. Die darauf vermerkte Lungenembolie wird übersehen, unter der Rubrik ""Medikamente"" findet sich kein Hinweis auf eine gerinnungsrelevante Therapie, nur TASS Pause seit 1 Woche. In der Meinung, über den Patienten gut Bescheid zu wissen (Gespräch mit dem vorbereitenden Arzt am Vortag, Abteilungsbesprechung in der Früh) wird auf eine nochmalige Einsicht in die Patientenakte verzichtet und, wie geplant ein thorakaler Epiduralkatheter gesetzt. Die Anlage gelingt problemlos, Anästhesie und OP-Verlauf sind ebenfalls problemlos. Erst gegen Ende der OP wird bei Durchsicht der Patientenakte bemerkt, dass der Patient mit Fragmin antikoaguliert ist. Ein Anruf auf der Station ergibt allerdings, dass präoperativ kein Fragmin verabreicht wurde. Postoperativ findet sich auch kein Hinweis auf epidurales Hämatom, die Neurologie ist und bleibt unauffällig."Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Intensivstation
Einleitung
Rückenmarknah
Allergien
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Übergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Von der Stationspflegekraft wurde das auf der Tabelle angeordnete Fragmin präoperativ nicht verabreicht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auf Grund des Gesprächs mit dem vorbereitenden Arzt am Vortag war man der Meinung, über den Patienten gut Bescheid zu wissen und ging vom üblichen Vorgehen, vor jeder neuraxialen Blockade selbst die aktuelle Patientenmedikation zu überprüfen, ab.
Eigener Ratschlag "Wirklich bei jedem Patienten vor Anlage einer neuroaxialen Blockade im Sinne eines ""Double check"" die Medikation überprüfen - der Vorbereitende kann auf Grund des hohen Patientenaufkommens in der Ambulanz etwa übersehen!"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen, die aufgrund dieses Fallberichtes getroffen wurden:
- Übergabe beginnt mit Größe, Gewicht, Allergie
- Kennzeichnung der Allergie auf Plastikarmband
- rotes Schild über Patientenbett zur Allergiekennzeichnung
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht