| Ereignisbericht lesen |
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 Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | "Kleinkind nach OP im Kopfbereich. Zustand nach i.v.-Anästhesie mit Larynxmaske | |||
| Wichtige Begleitumstände | Herzfrequenz, Blutdruck, SaO2 im AWR normwertig, Kind ist ansprechbar, noch leicht schläfrig." | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Pflegekraft und das Rettungsteam kennen sich nicht. Für das Rettungsteam unbekanntes Medizinprodukt. | Schlagwörter | ||
| Interhospitaltransfer Monitoring Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Kleinkind muss von Krankenhaus (aus OP) in eine Kinderklinik mittels KTW (EKG/Sa02 nicht auf KTW vorgehalten) verlegt werden. Aus der Kinderklinik wird eine Pflegekraft zur Transportbegleitung mitgenommen. Diese bringt ein unbekanntes Sättigungsgerät mit. Bei Ankunft im AWR wird festgestellt dass für das mitgebrachte Gerät kein Sättigungsclip vorhanden ist, der Clip des AWR passt nicht auf das System. Maßnahmen: Transportanordnung OHNE Sättigungsmonitor. Ohne Gesamtmonitoring zwar komplikationsloser Transport, aber mit Unbehagen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kurze Transportzeit | |||
| Eigener Ratschlag | fehlender Check des vorhandenen Materials. Kein Backup (Beatmungsbeutel für das Kind) vorhanden | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |