Ereignisbericht lesen

    



 Unvollst√§ndiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTWRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Kleinkind nach OP im Kopfbereich. Zustand nach i.v.-Anästhesie mit Larynxmaske
Wichtige Begleitumstände Herzfrequenz, Blutdruck, SaO2 im AWR normwertig, Kind ist ansprechbar, noch leicht schl√§frig."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Pflegekraft und das Rettungsteam kennen sich nicht. F√ľr das Rettungsteam unbekanntes Medizinprodukt.Schlagwörter
Interhospitaltransfer
Monitoring
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Kleinkind muss von Krankenhaus (aus OP) in eine Kinderklinik mittels KTW (EKG/Sa02 nicht auf KTW vorgehalten) verlegt werden. Aus der Kinderklinik wird eine Pflegekraft zur Transportbegleitung mitgenommen. Diese bringt ein unbekanntes S√§ttigungsger√§t mit. Bei Ankunft im AWR wird festgestellt dass f√ľr das mitgebrachte Ger√§t kein S√§ttigungsclip vorhanden ist, der Clip des AWR passt nicht auf das System. Ma√ünahmen: Transportanordnung OHNE S√§ttigungsmonitor. Ohne Gesamtmonitoring zwar komplikationsloser Transport, aber mit Unbehagen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kurze Transportzeit
Eigener Ratschlag fehlender Check des vorhandenen Materials. Kein Backup (Beatmungsbeutel f√ľr das Kind) vorhanden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht