Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Etikett auf BlutröhrchenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände Patienten haben den selben Nachnamen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurde bei Patient A Blut abgenommen - das Röhrchen wurde mit dem Etikett von B beklebt. Somit wurde die Laborbestimmung dem falschen Patienten zugeordnet. Es fiel erst auf als der Patient A am nächsten Tag seinen Laborwerte abholen wollte und auf dem Ausdruk der Name von Patient B stand. Es wurde daraufhin eine schriftliche Korrektur im Labor vorgenommen mit dem hiefür eigens von Labor zur Verfügung gestellten Formular. Schlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Labor
Beschriftung von Spritzen etc.
Patientenidentifikation
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Etiketten wurde nicht vom gleichen Mitarbeiter ausgedruckt der das Blut abgenommen hat.
Eigener Ratschlag Bei jedem Patienten muss sowohl der Nachname als auch Vorname bestätigt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Alltag stehen wir immer wieder vor dem Problem, dass mehrere Patienten mit dem gleichen Nachnamen zeitgleich behandelt werden. In diesem Fall kam noch hinzu, dass die Etiketten nicht von dem Mitarbeiter, der das Blut abnehmen wollte, ausgedruckt wurde. Um Verwechslungen zu vermeiden, empfehlen wir das Ansprechen des Patienten mit Vor- und Nachnamen und einen Abgleich des Namens auf den Blutentnahmeröhrchen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.