Ereignisbericht lesen

    



 Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-H√§hneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laparoskopische Operation im Abdominalbereich, Intubationsnarkose und Total-intraven√∂se-An√§sthesie mit folgendem Aufbau: Patient mit angelegten Armen - kurze Verl√§ngerung am Drei-Wegehahn - Drei-Wegehahn - R√ľckschlagventil - Heidelberger Verl√§ngerung - 2 Drei-Wege-H√§hne - Infusionssystem - 500 ml Tr√§gerinfusionsl√∂sung, an den beiden patientenfernen Drei-Wegeh√§hnen sind Opiat- und Hypnotikum-Perfusoren angeschlossen. Im Falle des Leerlaufens der freilaufenden Tr√§gerinfusion w√ľrde f√ľr mehrere Minuten kein Narkotikum beim Patienten ankommen, Awareness, bei nicht mehr ausreichender Relaxierung auch Pressen w√§hrend der Operation w√§re die Folge. Wird die leergelaufene Infusion nach mehreren Minuten ersetzt, erh√§lt der Patient einen Bolus von mehreren Millilitern der puren Opiat/Hypnotikum-Mischung. Und die Heidelberger-Verl√§ngerung ist f√ľr den nachgeschalteten Anschlu√ü an Druckinfusionsger√§te nicht zugelassen (zu hohe Compliance mit der Folge zu sp√§ter Alarmierung bei Obstruktion oder unbeabsichtigten Bolus nach aufheben der Obstruktion).Schlagwörter
Anästhesie
OP
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Fortbildung zur Parallelinfusion
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat