| Ereignisbericht lesen |
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 Loch im Beatmungsschlauch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient im schlechten Allgemeinzustand | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ileuseinleitung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Narkoseeinleitung hat die Narkosemaschine eine große Leckage angezeigt. Grund: Beschädigung des Patientenbeatmungsschlauches. Ausriss einer nicht verwendeten Oese für Gasmessung, dadurch Loch im Schlauch. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ursache wurde von Pflegekraft schnell ausfindig gemacht | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ileuseinleitung | |||
| Eigener Ratschlag | Beatmungsschläuche vor jeder Narkose kontollieren | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||