Ereignisbericht lesen

    



 Loch im BeatmungsschlauchRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im schlechten Allgemeinzustand
Wichtige BegleitumständeIleuseinleitung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Narkoseeinleitung hat die Narkosemaschine eine gro├če Leckage angezeigt. Grund: Besch├Ądigung des Patientenbeatmungsschlauches. Ausriss einer nicht verwendeten Oese f├╝r Gasmessung, dadurch Loch im Schlauch.Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
Einleitung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ursache wurde von Pflegekraft schnell ausfindig gemacht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ileuseinleitung
Eigener Ratschlag Beatmungsschl├Ąuche vor jeder Narkose kontollieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) ·