Ereignisbericht lesen

    



 Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach Spinalan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Sectio: Spinale mit Bupivacain und Sufentanil. 1 Stich - keine Par√§sthesie Liquor klar. Nach mehreren Minuten TH 5. Kurze Zeit nach Schnitt Kopfweh - √úbelkeit - RR-Abfall auf <100 mmHg. Gabe von Akrinor. Intraoperative Medikamente: Syntocinon. Weiterer intraoperativer Verlauf unauff√§llig - Nach mehr als einer Stunde nach OP Ende ausgepr√§gte Wortfindungsst√∂rungen. Neurologisches Konsil: Carotis Doppler o.B. EEG o.B. Da sich in den n√§chsten 24 Stunden keine Besserung einstellte CCT: keine Auff√§lligkeiten. Patientin erhielt nach Entlassung ambulante Logop√§dische Behandlung.Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Zentrales Nervensystem
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag In der Literatur meines Erachtens noch nicht beschrieben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht