Ereignisbericht lesen |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Eine Pflegekraft und zwei Anästhesisten sind in einem Saal. Mehrere Kleinkindnarkosen, Erwachsenennarkosen und Standby mit Schmerzmittel. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Erstes Kind bestellt, Gerät getestet, alles soweit vorbereitet. Kind kommt in die Einleitung, wird intubiert, alles gut. Es wird verlangt nebenher noch eine Narkose einzuleiten (ich hatte schon das Gerät in der Einleitung getestet und das im Saal war dabei den Test zu machen). Hab einige Sachen vorbereitet und versucht jemand zu organisieren, da ich mich geweigert hatte 2 Narkosen parallel zu begleiten. Es kam die Rückmeldung, dass niemand zur Verfügung steht und man solle eins nach dem anderen machen. Für mich war klar es wird gewartet, habe mich um Wärme etc. beim Kind gekümmert. Kurze Zeit später sehe ich wie mit Hilfe einer OP-Pflegekraft die nächste Narkose eingeleitet wird, ich habe mich zurückgehalten. Einige Zeit danach ist das Kind schlecht zu beatmen und beide Anästhesisten in einem Saal, das Gerät im anderen Saal gibt Alarm und die OP-Pflegekraft fragt mich was los ist. Beatmung war diskonnektiert! | Schlagwörter | ||
Anästhesie Kinderanästhesie OP Beatmung Personalmangel Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Druck von den Chirurgen ist so stark das Programm fertig zu kriegen, dass die Sicherheit des Patienten Nebensache ist. | |||
Eigener Ratschlag | Ich finde es schlimm daß sowas passiert, es ist wahr daß wenn der Arzt es verantworten kann, sollte es mir egal sein, dann sollte er aber die ganze Zeit beim Patienten bleiben. Um Anästhesie-Pflegekraft zu sein gehört etwas mehr dazu als nur etwas zu spritzen, das kann jeder. | |||