pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Bettenmanagement fÃ¼r elektive Eingriffe				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	ärgerlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 2 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	"FÃ¼r elektiven Patienten wird vom Chirurgen auf einer Intensivstation ein Bett reserviert, vom OA der Intensivstation zugesagt ""Patient mit XXX"", kein Name, kein Geburtsdatum			Schlagwörter
				Intensivmedizin Intensivstation Computer Alarmierung Koordination ZustÃ¤ndigkeit
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Bett auf Intensivstation bleibt frei bis spÃ¤ten Nachmittag
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	dann wird Ã¼ber Computersystem nachgesehen, wo der Patient ist, dieser wurde bereits vor Stunden post OP auf eine andere Intensivstation verlegt
Eigener Ratschlag	Fehlende Kommunikation! Dabei sind Mitarbeiter unterschiedlicher AnÃ¤sthesieabteilungen involviert, kommt immer wieder vor."

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Da es immer wieder vorkommen kann,dass es bei der Bettenbelegung zu Ã„nderungen kommt,ist es sicherlich hilfreich im Zweifelsfall nachzufragen ob der entsprechende Patient noch fÃ¼r die Station vorgesehen ist.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Ein Problem,welches immer wieder auftritt, wenn mehrere Intensivstationen verschiedener Disziplinen im Haus vorhanden sind. Hilfreich wÃ¤re hier eine klare Regelung, wer fÃ¼r die Bettenverteilung der einzelnen Fachdisziplinen verantwortlich ist.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Eine MÃ¶glichkeit solche MiÃŸverstÃ¤ndnisse zu verhindern kÃ¶nnte sein,dass Chirurgen und AnÃ¤sthesie sich vor OP besprechen, auf welcher Intensivstation der Patient nach der Operation versorgt wird. Wichtig wÃ¤re es auch,das der entsprechende Intensivstation mitzuteilen,damit nicht unnÃ¶tiger Weise ein Intensivplatz belegt wird. DIe Anmeldung der Patienten mit Namen kÃ¶nnte einer "Doppelbelegung" der Intensivbetten vorbeugen.

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