Ereignisbericht lesen

    



 Diskonnektion am Beatmungsger√§t durch fachfremdes PersonalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient intubiert, kontrolliert beatmet, kreislaufstabil unter Noradrenalin, seit mehreren Tagen auf Intensiv
Wichtige BegleitumständeH√§mofiltrations (CVVH)-Maschine soll gewechselt werden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Arzt und/oder Student der Dialyseabteilung bleiben am Beatmungsschlauch h√§ngen und diskonnektieren ihn, ankommender Alarm wird quittiert und der Exspirationsschlauch wird anstatt auf das Exspirationsventil an den Flowsensor angeschlossen, erneuter Alarm. Intensivpflegekraft kommt dazu und erkennt sofort fehlerhafte Verbindung. Kommentar war, dass der Schlauch schon wieder angeschlossen wurde, aber irgendwas w√ľrde nicht stimmen. Kurzes kl√§rendes Gespr√§ch, Erinnerung bzw Aufmerksamkeit wecken, dass ein Problem mit dem Beatmungsschlauch (""life line"") sofort qualifiziert gel√∂st werden und nicht einfach ein Alarm quittiert werden sollte,weil es hupt."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Situation in aller Ruhe besprochen und geklärt, Situation innerhalb 2 Minuten wieder im sicheren Bereich
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Miteinander reden bei Unklarheiten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sehr gut war hier das kl√§rende Gespr√§ch mit den Beteiligten, um ‚Äěfachfremdes‚Äú Personal f√ľr intensivspezifische Ger√§tschaften (in diesem Fall Beatmungsger√§t) zu sensibilisieren. So k√∂nnen Zwischenf√§lle dieser Art in Zukunft vermieden werden, oder bei einem Vorfall wie z.B. Diskonnektion des Beatmungssschlauches, was ja jedem mal passieren kann, sofort eine fachkundige Person (Pflege oder Arzt von Intensiv) hinzugezogen werden. Im Zweifel lieber einmal zu viel um Hilfe rufen!
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 Maßnahmen zum Fallbericht