| Ereignisbericht lesen |
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 Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient intubiert, kontrolliert beatmet, kreislaufstabil unter Noradrenalin, seit mehreren Tagen auf Intensiv | |||
| Wichtige Begleitumstände | Hämofiltrations (CVVH)-Maschine soll gewechselt werden | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Arzt und/oder Student der Dialyseabteilung bleiben am Beatmungsschlauch hängen und diskonnektieren ihn, ankommender Alarm wird quittiert und der Exspirationsschlauch wird anstatt auf das Exspirationsventil an den Flowsensor angeschlossen, erneuter Alarm. Intensivpflegekraft kommt dazu und erkennt sofort fehlerhafte Verbindung. Kommentar war, dass der Schlauch schon wieder angeschlossen wurde, aber irgendwas würde nicht stimmen. Kurzes klärendes Gespräch, Erinnerung bzw Aufmerksamkeit wecken, dass ein Problem mit dem Beatmungsschlauch (""life line"") sofort qualifiziert gelöst werden und nicht einfach ein Alarm quittiert werden sollte,weil es hupt." | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Beatmung Beatmung (Geräte und Zubehör) Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Situation in aller Ruhe besprochen und geklärt, Situation innerhalb 2 Minuten wieder im sicheren Bereich | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Miteinander reden bei Unklarheiten | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Sehr gut war hier das klärende Gespräch mit den Beteiligten, um „fachfremdes“ Personal für intensivspezifische Gerätschaften (in diesem Fall Beatmungsgerät) zu sensibilisieren. So können Zwischenfälle dieser Art in Zukunft vermieden werden, oder bei einem Vorfall wie z.B. Diskonnektion des Beatmungssschlauches, was ja jedem mal passieren kann, sofort eine fachkundige Person (Pflege oder Arzt von Intensiv) hinzugezogen werden. Im Zweifel lieber einmal zu viel um Hilfe rufen! | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Rollenverhalten und -verständnis · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |