Ereignisbericht lesen

    



 Fehlen des Regulators für Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Gerät erst bei Notfallappikation bemerktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandInstabiles Kind nach thoraxchirurgischer OP, Langzeitbeatmung, pulmonale Hypertension, Verschlechterung mit Notwendigkeit der iNO-Applikation.
Wichtige BegleitumständeKleiner Raum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Rahmen der Verschlechterung wurde inhalatives NO notwendig und das Gerät als ""aufgerüstet und kontrolliert"" in den sehr engen Raum gefahren. Erst während des Anschließens an den Patienten fällt auf, dass der Regulator für den Anschluss des Beatmungsbeutels an die NO-Zufuhr fehlt. Somit wäre bei Notwendigkeit von Beutel-Beatmung keine Möglichkeit gewesen, auf diesem Weg NO zuzuführen. Ein Austauschen des Gerätes wäre in dem engen Raum und aufgrund der Instabilität des Patienten mit zu hohem Aufwand verbunden gewesen, der Regler wurde schließlich provisorisch mittels Zange verstellt."Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Sonstige Geräte
Platzmangel
Notfallgeräte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Improvisation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht im Rahmen der Kontrolle kontrolliert, ob auch dieser Teil des Gerätes intakt. Zusätzlich geschah dies außerhalb der Regelarbeitszeit, und unter der angegebenen Hotline der Herstellerfirma ließ sich kein kompetenter Ansprechpartner zur Lösung des Problems finden. Hauseigener technischer Dienst konnte ebenso nicht helfen.
Eigener Ratschlag Bei der Kontrolle des Gerätes oder vor patientennahem Anbringen sollte auch auf dieses Detail geachtet werden. Der Regler sollte auch nicht verloren gehen können - sollte sicher fixiert sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Checkliste des NO-Beatmungsgerätes um die Position NO-Regler für Beutelbeatmung angebracht/fixiert/funktionstüchtig erweitern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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