Ereignisbericht lesen

    



 Fehlen des Regulators f√ľr Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Ger√§t erst bei Notfallappikation bemerktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandInstabiles Kind nach thoraxchirurgischer OP, Langzeitbeatmung, pulmonale Hypertension, Verschlechterung mit Notwendigkeit der iNO-Applikation.
Wichtige BegleitumständeKleiner Raum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Rahmen der Verschlechterung wurde inhalatives NO notwendig und das Ger√§t als ""aufger√ľstet und kontrolliert"" in den sehr engen Raum gefahren. Erst w√§hrend des Anschlie√üens an den Patienten f√§llt auf, dass der Regulator f√ľr den Anschluss des Beatmungsbeutels an die NO-Zufuhr fehlt. Somit w√§re bei Notwendigkeit von Beutel-Beatmung keine M√∂glichkeit gewesen, auf diesem Weg NO zuzuf√ľhren. Ein Austauschen des Ger√§tes w√§re in dem engen Raum und aufgrund der Instabilit√§t des Patienten mit zu hohem Aufwand verbunden gewesen, der Regler wurde schlie√ülich provisorisch mittels Zange verstellt."Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Sonstige Geräte
Platzmangel
Notfallgeräte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Improvisation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht im Rahmen der Kontrolle kontrolliert, ob auch dieser Teil des Gerätes intakt. Zusätzlich geschah dies außerhalb der Regelarbeitszeit, und unter der angegebenen Hotline der Herstellerfirma ließ sich kein kompetenter Ansprechpartner zur Lösung des Problems finden. Hauseigener technischer Dienst konnte ebenso nicht helfen.
Eigener Ratschlag Bei der Kontrolle des Gerätes oder vor patientennahem Anbringen sollte auch auf dieses Detail geachtet werden. Der Regler sollte auch nicht verloren gehen können - sollte sicher fixiert sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Checkliste des NO-Beatmungsger√§tes um die Position NO-Regler f√ľr Beutelbeatmung angebracht/fixiert/funktionst√ľchtig erweitern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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