Ereignisbericht lesen

    



 Leckage am Beatmungsfilter durch KapnometrieöffnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Öffnung im Beatmungsfilter für die Seitenstromkapnometrie wurde bei der Übernahme des Patienten auf das Transportbeatmungsgerät nicht mit einem Verschlußstopfen richtig verschlossen. Erst am Sättigungsabfall an der Schleuse wurde der Fehler bemerkt, nachdem kurzfristig mit einem Ambu-Beutel beatmet werden musste.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
innerklinischer Transport
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ambubeutel im Bereich der Schleuse sofort griffbereit. - Ausnahmsweise Monitoring auf dem Weg vom OP zur Schleuse. -Ruhiges Suchen nach dem Fehler
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach Anschließen des Patienten an den Oxylog, durch einen sehr erfahrenen Mitarbeiter, erfolgte keine Kontrolle durch mich.
Eigener Ratschlag Egal wer den Patienten von einem auf das andere Beatmungsgerät übernimmt - eine Kontolle einer ausreichenden Beatmung mit dem neuen Gerät muß durch das Team nochmals erfolgen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
immer wieder auftretendes systematisch-latentes Problem
Sensibilisierung für dieses Problem
Es ist ein lückenloses Monitoring beatmeter Patienten zu fordern.
Warum macht man kein CO2 dran ?
Checklisten ?

Dienstanweisung: lückenloses Monitoring bei allen beatmeten und instabilen Patienten (Co2, SpO2, RR etc)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Intaktheit der Ausrüstung · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht