Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Adressaufkleber in der PatientenakteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandStabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Vorbereitung des Patienten erkannte eine Pflegekraft, dass das Geburtsdatum und das Alter nicht stimmen konnten. Bei der Recherche stellte sich heraus das auf der Station zwei Patienten mit dem gleichen Nachnamen liegen. In der Krankenakte von dem Patienten lagen die Adressaufkleber des anderen Patienten. Wie die Adressaufkleber in die andere Krankenakte kamen ist nicht nachvollziehbar.Schlagwörter
Normalstation
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Genaues Lesen der Adressaufkleber.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Bei Patienten mit gleichem Nachnamen ist die Verwechslungsgefahr sehr hoch. Hier empfhiehlt sich das Vergleichen des ganzen Namens und des Geburtsdatums.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
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