pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei der Vorbereitung des Patienten erkannte eine Pflegekraft, dass das Geburtsdatum und das Alter nicht stimmen konnten. Bei der Recherche stellte sich heraus das auf der Station zwei Patienten mit dem gleichen Nachnamen liegen. In der Krankenakte von dem Patienten lagen die Adressaufkleber des anderen Patienten. Wie die Adressaufkleber in die andere Krankenakte kamen ist nicht nachvollziehbar.			Schlagwörter
				Normalstation Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Genaues Lesen der Adressaufkleber.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Bei Patienten mit gleichem Nachnamen ist die Verwechslungsgefahr sehr hoch. Hier empfhiehlt sich das Vergleichen des ganzen Namens und des Geburtsdatums.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·