Ereignisbericht lesen |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Älterer internistisch vorerkrankter Patient mit einem unklaren akutem Abdomen. | |||
Wichtige Begleitumstände | Auf dem Ãœbergabebogen waren mehrere spezielle Laborkontrollen angeordnet. Diese sollten mit dem Arzt rückgesprochen werden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurden keine Laborkontrollen durch die Pflegekräfte an den Arzt weitergegeben. Als dies auffiel und eine unmittelbare Laborkontrolle angeordnet wurde erfolgte zwar die normale Laborkontrolle, nicht aber die Kontrolle des speziellen Wertes.. Erst nach nochmaliger Intervention wurde der Wert bestimmt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Labor Dokumentation Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Anordnungen müssen umgesetzt werden. Wenn spezielle Laborkontrollen nicht bekannt sind können diese im Handbuch nachgelesen oder bei dem Arzt nachgefragt werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Teamkultur · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |