pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Heparin-Ãœberdosierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Kleinkind mit VerbrÃ¼hung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Nach einigen Tagen Diarrhoe, Erbrechen, Fieber, Nachweis von Keimen im Stuhl. Im weiteren Verlauf Entwicklung einer schweren Sepsis mit deutlichem Anstieg der EntzÃ¼ndungsparameter. Septischer Schock mit Intubation und Katecholaminpflicht. DafÃ¼r aus KapazitÃ¤tsgrÃ¼nden Aufnahme auf die Erwachsenen-Intensivstation. Beatmung per SIMV, Anlage von einem ZVK zur Katecholamingabe sowie arterieller Zugang zum Monitoring. Low-Dose-Heparinisierung zur Thromboseprohylaxe bei ZVK und Sepsis. Eine routinemÃ¤ÃŸige ÃœberprÃ¼fung der Gerinnungsparameter im Rahmen der schweren Sepsis ergab nach >1 Tag eine massiv verlÃ¤ngerte PTT. ZunÃ¤chst war der Befund dahingehend interpretiert worden, dass die Abnahme aus dem ZVK-Schenkel erfolgt sei, in den die Low-Dose-Heparinisierung einlief. Nach einigen Stunden erneute ÃœberprÃ¼fung aus heparinfreiem Schenkel, zeitgleich dazu Beginn von oberflÃ¤chlichen Blutungen auf der an sich schon gut verheilten VerbrÃ¼hungswunde. Ergebnis von PTT und Quick nicht messbar. Bei weiteren Recherchen kam heraus, daÃŸ der Heparinperfusor in der Erwachsenendosierung gerichtet worden war. Sofortige titrierte Antagonisierung. Keine FolgeschÃ¤den.			Schlagwörter
				Intensivmedizin PÃ¤diatrie Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Blutung Platzmangel Koordination ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Die konsequente Recherche des Pflegepersonals auf der Suche nach Ursachen inclusive dem Befragen aller beteiligten Personen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die Verlegung eines kleinen Kindes auf eine Erwachsenen-ITS und die Betreuung durch das dortige Pflegepersonal, welches nicht daran gewÃ¶hnt ist, Medikationen in einer Dosis pro Gewicht pro Zeiteinheit zu verwenden.
Eigener Ratschlag	GrundsÃ¤tzlich keine kleinen Kinder auf Erwachsenen -ITS behandeln; 5-R-Regel; EinfÃ¼hrung von Behandlungsdosen nach kg und Zeiteinheit auch auf Erwachsenen-ITS

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Konsequente Recherche und Befragung aller Beteiligten Personen fÃ¼hrte zum Erkennen der Ursache der Ãœberdosierung.
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler	Aufgrund der Gabe von Heparin in der Erwachsenendosierung kam es zu sichtbaren oberflÃ¤chlichen Hautblutungen.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Eine Laborkontrolle nach aufgefallener verlÃ¤ngerter PTT fand erst nach einigen Stunden statt, scheinbar ohne Kontrolle der Dosis in der Perfusorspritze und der Laufgeschwindigkeit.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Durch die Recherche des Personals konnte die Ursache fÃ¼r die Ãœberdosierung gefunden werden. Die Antagonisierung konnte zeitnah in die Wege geleitet werden.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Kleinkind mit VerbrÃ¼hung und in der Folge schwere Sepsis.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Aus KapazitÃ¤tgrÃ¼nden wurde das Kleinkind von der Kinder- auf die Erwachsenenintensivstation zur Weiterbehandlung verlegt.
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)	Auf der Erwachsenenintensivststion wurde der kleine Patient nach dem Schema der Station behandelt, daher kam es zu einer Ãœberdosierung.
beitragender Faktor Team- UnterstÃ¼tzung - (Team und soziale Faktoren)	Das Hinzuziehen eines PÃ¤diaters in einem solchen Fall kann die Patientensicherheit deutlich erhÃ¶hen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Team- UnterstÃ¼tzung · Team- UnterstÃ¼tzung ·

Maßnahmen zum Fallbericht