Ereignisbericht lesen

    



 Verfahrensanweisungen fĂĽr Kopflagerung wurde nicht befolgtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient mit Fraktur der oberen Extremität
Wichtige BegleitumständeWechsel des Anästhesisten zur Pausenablösung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird auf unserem Schultertisch gelagert und eingeleitet. Dieser zeichnet sich durch ein sehr kleines Kopfbrett aus. Dieses Kopfbrett wĂĽnschen unsere Traumatologen, obwohl eine professionelle Kopfhalterung vorhanden ist. Durch die erkannte hohe Gefahr der Kopfluxation von dem Kopfbrettchen wurde bereits seit mehreren Jahren die zirkuläre Fixation des Kopfes mittels Pflaster an der Hutkrempe des Kopfes als Verfahrensanweisung kommuniziert. An diesem Tag wurde der Patient durch Anästhesist A eingeleitet und während der Lagerung vom Anästhesisten B abgelöst. Dadurch fĂĽhlte sich keiner der Kollegen verantwortlich fĂĽr die Kopffixierung. Diese wurde von einer Anästhesiepflegekraft allein und nicht zirkulär durchgefĂĽhrt. Bei Manipulationen durch den Traumatologen wurde der Patient plötzlich tachycard. Dadurch, dass das sterile Abdecktuch hochfixiert wurde, konnte die Kopfluxation sofort erkannt und umgehend behoben werden. Der Patient erwachte ohne neurologisches Defizit.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Kopflagerung
Patientenfixierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verfahrensanweisung bestand. Blick auf den Patienten war immer möglich.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anästhesistenwechsel, Verfahrensanweisung wurde nicht befolgt.
Eigener Ratschlag In allen Lagerungen den Blick wenigstens auf einen Teil des Patienten ermöglichen. Wachsamkeit des Anästhesisten. Keine Personalwechsel während heikler Situationen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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