| Ereignisbericht lesen |
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 Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wartet im OP auf die Narkoseeinleitung. Das Saalpersonal ist mit dem Ausschleusen des vorherigen Patienten außerhalb beschäftigt. Ein "saalfremdes" Teammitglied kommt in den OP, um das im Saal eingeteilte Personal zu unterstützen. Das hinzukommende Teammitglied infundiert ein Medikament, welches aufgelöst auf dem Anästhesiewagen steht. Dies geschieht in der Meinung, sein Kollege hätte dieses Medikament frisch für den aktuellen Patienten gerichtet. Das Medikament stammte allerdings noch von einem anderen, früheren Patienten, der das Medikament dann doch nicht erhalten hatte. Bei Rückkehr der im Saal eingeteilten Pflegekraft und Anästhesisten gibt das hinzugekommene Teammitglied an, das Medikament hingehängt zu haben. Der Irrtum wird sofort bemerkt, die Infusion, allerdings nach einer bereits beträchtlichen Menge, unverzüglich gestoppt. In der Anamnese des Patienten war eine Allergie gegen das Medikament vermerkt. Es erfolgt eine prophylaktische Histaminrezeptorblockade und eine verlängerte Beobachtung im Aufwachraum. Eine Reaktion auf das verabreichte Medkament tritt glücklicherweise zu keinem Zeitpunkt auf. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie OP Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die bestehende Allergie war auf dem Narkoseprotokoll vermerkt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ein saalfremdes Teammitglied beginnt ohne Übergabe oder Rücksprache mit den eingeteilten Kräften, sowie ohne deren Wissen, mit Maßnahmen. Die Infusion eines Medikaments wird begonnen, ohne vorher einen kontrollierenden Blick auf die Rubrik Allergien des Narkosebogens zu werfen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall kommen einige 'Löcher' zusammen: 1. Hohe Arbeitsbelastung, 2. Medikament vom Vorpatienten bleibt in der Einleitung stehen, 3. Teammitglied möchte helfen hat aber keine Übergabe, 4. Hinzugekommenes Teammitglied hängt Medikament an (vemutlich ein Routinemedikament für diesen Eingriff), 5. Hinzugekommenes Teammitglied überprüft nicht die Allergien des Patienten, 6. der Patient hat tatsächlich eine Allergie gegen das Medikament. Wäre nur eines dieser Löcher 'gestopft' worden, wäre es nicht zum Zwischenfall gekommen. Sehr gut an diesem Zwischenfall war, dass der Fehler sofort bemerkt wurde und schnell reagiert wurde (um in der Terminologie von Reason zu bleiben: ein Schutzschild, das weiteren Schaden verhindert hat).'>Dieser Zwischenfall erinnert sehr an das 'Schweizer-Käse-Modell' von James Reason (Human Error: Models and Management, BMJ 2000;320:768-770). Reason beschreibt das Entstehen eines Zwischenfalls als Schweizer-Käse-Modell, in dem es sogenannte Schutzschilde (Technik, Kontrollmechanismen, ausgebildetes Personal...) gibt, die unsere Patienten vor Zwischenfällen schützen. In diesen Schutzschilden gehen dynamisch Löcher auf die Fehlern oder latenten Bedingungen entsprechen. Und nur wenn viele dieser Löcher zusammenkommen, kommt es zum Zwischenfall. In diesem Fall kommen einige 'Löcher' zusammen: 1. Hohe Arbeitsbelastung, 2. Medikament vom Vorpatienten bleibt in der Einleitung stehen, 3. Teammitglied möchte helfen hat aber keine Übergabe, 4. Hinzugekommenes Teammitglied hängt Medikament an (vemutlich ein Routinemedikament für diesen Eingriff), 5. Hinzugekommenes Teammitglied überprüft nicht die Allergien des Patienten, 6. der Patient hat tatsächlich eine Allergie gegen das Medikament. Wäre nur eines dieser Löcher 'gestopft' worden, wäre es nicht zum Zwischenfall gekommen. Sehr gut an diesem Zwischenfall war, dass der Fehler sofort bemerkt wurde und schnell reagiert wurde (um in der Terminologie von Reason zu bleiben: ein Schutzschild, das weiteren Schaden verhindert hat). | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · Soziale Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |