Ereignisbericht lesen

    



 IrrtĂŒmliche Gabe eines allergenen Medikamentes Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wartet im OP auf die Narkoseeinleitung. Das Saalpersonal ist mit dem Ausschleusen des vorherigen Patienten außerhalb beschĂ€ftigt. Ein "saalfremdes" Teammitglied kommt in den OP, um das im Saal eingeteilte Personal zu unterstĂŒtzen. Das hinzukommende Teammitglied infundiert ein Medikament, welches aufgelöst auf dem AnĂ€sthesiewagen steht. Dies geschieht in der Meinung, sein Kollege hĂ€tte dieses Medikament frisch fĂŒr den aktuellen Patienten gerichtet. Das Medikament stammte allerdings noch von einem anderen, frĂŒheren Patienten, der das Medikament dann doch nicht erhalten hatte. Bei RĂŒckkehr der im Saal eingeteilten Pflegekraft und AnĂ€sthesisten gibt das hinzugekommene Teammitglied an, das Medikament hingehĂ€ngt zu haben. Der Irrtum wird sofort bemerkt, die Infusion, allerdings nach einer bereits betrĂ€chtlichen Menge, unverzĂŒglich gestoppt. In der Anamnese des Patienten war eine Allergie gegen das Medikament vermerkt. Es erfolgt eine prophylaktische Histaminrezeptorblockade und eine verlĂ€ngerte Beobachtung im Aufwachraum. Eine Reaktion auf das verabreichte Medkament tritt glĂŒcklicherweise zu keinem Zeitpunkt auf. Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die bestehende Allergie war auf dem Narkoseprotokoll vermerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ein saalfremdes Teammitglied beginnt ohne Übergabe oder RĂŒcksprache mit den eingeteilten KrĂ€ften, sowie ohne deren Wissen, mit Maßnahmen. Die Infusion eines Medikaments wird begonnen, ohne vorher einen kontrollierenden Blick auf die Rubrik Allergien des Narkosebogens zu werfen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall kommen einige 'Löcher' zusammen:
1. Hohe Arbeitsbelastung,
2. Medikament vom Vorpatienten bleibt in der Einleitung stehen,
3. Teammitglied möchte helfen hat aber keine Übergabe,
4. Hinzugekommenes Teammitglied hĂ€ngt Medikament an (vemutlich ein Routinemedikament fĂŒr diesen Eingriff),
5. Hinzugekommenes Teammitglied ĂŒberprĂŒft nicht die Allergien des Patienten,
6. der Patient hat tatsÀchlich eine Allergie gegen das Medikament.
WÀre nur eines dieser Löcher 'gestopft' worden, wÀre es nicht zum Zwischenfall gekommen.
Sehr gut an diesem Zwischenfall war, dass der Fehler sofort bemerkt wurde und schnell reagiert wurde (um in der Terminologie von Reason zu bleiben: ein Schutzschild, das weiteren Schaden verhindert hat).'>Dieser Zwischenfall erinnert sehr an das 'Schweizer-KĂ€se-Modell' von James Reason (Human Error: Models and Management, BMJ 2000;320:768-770). Reason beschreibt das Entstehen eines Zwischenfalls als Schweizer-KĂ€se-Modell, in dem es sogenannte Schutzschilde (Technik, Kontrollmechanismen, ausgebildetes Personal...) gibt, die unsere Patienten vor ZwischenfĂ€llen schĂŒtzen. In diesen Schutzschilden gehen dynamisch Löcher auf die Fehlern oder latenten Bedingungen entsprechen. Und nur wenn viele dieser Löcher zusammenkommen, kommt es zum Zwischenfall.

In diesem Fall kommen einige 'Löcher' zusammen:
1. Hohe Arbeitsbelastung,
2. Medikament vom Vorpatienten bleibt in der Einleitung stehen,
3. Teammitglied möchte helfen hat aber keine Übergabe,
4. Hinzugekommenes Teammitglied hĂ€ngt Medikament an (vemutlich ein Routinemedikament fĂŒr diesen Eingriff),
5. Hinzugekommenes Teammitglied ĂŒberprĂŒft nicht die Allergien des Patienten,
6. der Patient hat tatsÀchlich eine Allergie gegen das Medikament.
WÀre nur eines dieser Löcher 'gestopft' worden, wÀre es nicht zum Zwischenfall gekommen.
Sehr gut an diesem Zwischenfall war, dass der Fehler sofort bemerkt wurde und schnell reagiert wurde (um in der Terminologie von Reason zu bleiben: ein Schutzschild, das weiteren Schaden verhindert hat).
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