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 Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Isolation wegen MRSA wurde Scheuer-Wisch-Abschlußdesinfektion des Zimmers gemeldet. Diese wurde durchgeführt, aber die Vorhänge im Zimmer wurden weder abgehängt noch ausgetauscht. Eine Nachreinigung des Zimmers wurde ebenfalls nicht durchgeführt. Schlagwörter
Normalstation
Infektionen und Hygiene
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dieser Fall tritt bei 90% der gemeldeten Abschluß-Desinfektionen auf.
Eigener Ratschlag Reinigungspersonal sollte besser geschult sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.