Ereignisbericht lesen

    



 Defekter KauterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Abdecken im Rahmen einer Operation an einer Extremit√§ten wurde der Kauter auf dem Patienten abgelegt. Beim Konnektieren mit dem Ger√§t w√§hrend der Vorbereitung trat ohne manuelles Ausl√∂sen sofort der Akustikton als Zeichen der Aktivierung der Diathermie - Funktion auf, was beim Patienten zu einem Weichteilschaden aufgrund der Diathermie-Lanzette f√ľhrte. Bei der √úberpr√ľfung des Kauters im OP zeigte sich der betreffende Kontakt- Knopf fixiert, m√∂glicherweise korrodiert in Aktivierungsstellung.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Sonstige Geräte
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Der Kauter mu√ü vor dem Konnektieren und vor einer danach routinem√§√üig durchzuf√ľhrenden Funktionspr√ľfung der Kontaktkn√∂pfe grunds√§tzlich auf dem Instrumentiertisch abgelegt werden, um Kontakt mit K√∂rpergewebe zu verhindern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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