| Ereignisbericht lesen |
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 beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | """blutige Entlassung"" intubiert und beatmet nach neurochirurgischer OP" | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Als Klinikarzt (nicht als diensthabender Notarzt) ich einen intubierten und beatmeten Patienten von der Intensivstation in externe Klinik (Transportzeit inklusive Umlagerung und Transportzeit innerhalb der Kliniken knapp 60 min) verlegen. Keine kapnometrische Kontrolle der Beatmung möglich, da kein RTW über eine Kapnometrie verfügt, obwohl in aktueller DIN vorgeschrieben!!! | Schlagwörter | ||
| Andere Rettungsdienst Beatmung Monitoring Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im regulären Notarztdienst soll die Kapnometrie des NEF in den RTW umgeladen werden. Systeme zwischen zwei Rettungsdienst-Organisationen nicht kompatibel! Daher muss zum Teil immer komplettes EKG in den RTW umgeladen werden (im RTW ist keine geeignete Halterung vorhanden). Für Verlegungen mit dem Klinikarzt sthet kein NEF zur Verfügung. | |||
| Eigener Ratschlag | Verlegungen von beatmeten Patienten nur noch mit Rettungsdiensten durchführen, die über eine Kapnometrie verfügen oder für Verlegungstransporte mobile Kapnometrie vorhalten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Die Standards für Kapnometrie beim Transport von beatmeten Patienten vom OP auf Intensivstation existieren schon seit längerer Zeit und sollten immer beachtet werden. Für Transporte zu anderen Kliniken ist erst seit kurzem ein Intensivmobil wieder einsatzfähig, das über alle vorgeschriebenen Überwachungsmöglichkeiten verfügt. Es bleibt ein fester Standard, dass beatmete Patienten in der teilnehmenden Institution nicht ohne Kapnometrie verlegt werden dürfen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |