Ereignisbericht lesen

    



 beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne KapnometrieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"""blutige Entlassung"" intubiert und beatmet nach neurochirurgischer OP"
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Als Klinikarzt (nicht als diensthabender Notarzt) ich einen intubierten und beatmeten Patienten von der Intensivstation in externe Klinik (Transportzeit inklusive Umlagerung und Transportzeit innerhalb der Kliniken knapp 60 min) verlegen. Keine kapnometrische Kontrolle der Beatmung m├Âglich, da kein RTW ├╝ber eine Kapnometrie verf├╝gt, obwohl in aktueller DIN vorgeschrieben!!!Schlagwörter
Andere
Rettungsdienst
Beatmung
Monitoring
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Im regul├Ąren Notarztdienst soll die Kapnometrie des NEF in den RTW umgeladen werden. Systeme zwischen zwei Rettungsdienst-Organisationen nicht kompatibel! Daher muss zum Teil immer komplettes EKG in den RTW umgeladen werden (im RTW ist keine geeignete Halterung vorhanden). F├╝r Verlegungen mit dem Klinikarzt sthet kein NEF zur Verf├╝gung.
Eigener Ratschlag Verlegungen von beatmeten Patienten nur noch mit Rettungsdiensten durchf├╝hren, die ├╝ber eine Kapnometrie verf├╝gen oder f├╝r Verlegungstransporte mobile Kapnometrie vorhalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen:
Die Standards f├╝r Kapnometrie beim Transport von beatmeten Patienten vom OP auf Intensivstation existieren schon seit l├Ąngerer Zeit und sollten immer beachtet werden. F├╝r Transporte zu anderen Kliniken ist erst seit kurzem ein Intensivmobil wieder einsatzf├Ąhig, das ├╝ber alle vorgeschriebenen ├ťberwachungsm├Âglichkeiten verf├╝gt.
Es bleibt ein fester Standard, dass beatmete Patienten in der teilnehmenden Institution nicht ohne Kapnometrie verlegt werden d├╝rfen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht