Ereignisbericht lesen |
Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Unbekannter Schwieriger Atemweg (Cannot intubate, Can ventilate) | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für eine Operation im Kopfbereich soll ein Patient im Rahmen der Allgemeinanästhesie intubiert werden. Die Narkoseeinleitung wird durch einen Assistenzarzt durchgeführt. Zwei konventionelle Laryngoskopieversuche (der erste alleine, der zweite im Beisein eines Facharztes) scheitern aufgrund schlechter bis fehlender Einsehbarkeit des aditus laryngis. Es wird daher entschieden den nächsten Intubationsversuch mittels Videolaryngoskop durch den Facharzt durchzuführen. Der Tubus wird hierfür in den Airtraq eingebracht. Für die Gleitfähigkeit wird statt des meist üblich verwendeten Silikonsprays diesmal bei nicht Verfügbarkeit ein flüssiges Gleitgel verwendet. Bei Einführen in die Mundhöhle kann die Stimmbandebene aufgrund schlechter optischer Verhältnisse nicht dargestellt werden. Vorerst wird, aufgrund des Verdachtes von vermehrter Sekretion, die Mundhöhle abgesaugt. Als sich jedoch beim neuerlichen Versuch das gleiche Bild zeigt, wird erkannt, dass nicht Sekret in der Mundhöhle, sondern Gleitmittel, welches vom Tubus über die Optik gelaufen ist die Sichtverhältnisse beeinträchtigt. Reinigen der Optik bringt nicht den gewünschten Erfolg, so daß ein neuer Airtraq verwendet wird und der Tubus diesmal mit einem aus einem anderen OP geholten Silikonspray gleitfähig gemacht wird. Damit kann der Patient problemlos,unter guten optischen Bedingungen, intubiert werden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Kopf (Augen, HNO, MKG) OP Einleitung schwieriger Atemweg Intubation Laryngoskop Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Von Anfang an klarer Plan für den schwierigen Atemweg. Der Patient war gut mit der Maske zu beatmen, er war zu keiner Zeit gefährdet. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es war dem Team nicht bekannt, das das Silikonspray aus dem Anästhesiewagen standardmäßig entfernt wurde. | |||
Eigener Ratschlag | Wiederverwendung des Silikonsprays, bzw Verwendung eines visköseren Gleitmittels. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
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CRM Konzept Setze Prioritäten dynamisch |
Ein gutes Beispiel für das Management eines unerwartet schwierigen Atemweges. Nachdem 2 Leute kseine gute Sicht zum intubieren hatten, wurde sofort auf eine Alternative umgeschwenkt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |