| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Dosierung Methotrexat | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein älterer Patient wurde unfallchirurgisch aufgrund von Wirbelkörperfrakturen zur operativen Versorgung aufgenommen. Der Patient litt an einer Erkrankung, welche mit Methotrexat behandelt wurde. Das Methotrexat wurde in der Hausmedikation mit 1 x wöchentlich gegeben. In der elektronischen Patientenakte wurde das Methotrexat korrekterweise mit einmal wöchentlich (gleicher Tag, gleiche Dosierung) angeordnet. Dennoch wurde während des stationären Aufenthaltes das Methotrexat an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen gegeben. Zusätzlich hatte der Patient in der Vormedikation ein Analgetikum, welches in üblicher Dosierung stationär weitergegeben wurde. Nach unproblematischer operativer Versorgung und unproblematischem stationären Verlauf wurde der Patient nach Hause entlassen. Nach einigen Tagen entwickelte er dort eine Panzytopenie und wurde wieder stationär aufgenommen. Letztendlich ist unklar, ob die Panzytopenie als Folge der Methotrexat Ãœberdosierung oder als Nebenwirkung des Analgetikums zu werten ist. | Schlagwörter | ||
| Orthopädie Normalstation Über- Unterdosierung unbeabsichtigte Medikamentengabe Sepsis Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Checkliste Alarmierung Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gut war, dass der Patient das Methotrexat nicht täglich während des stationären Aufenthaltes erhalten hat. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Methotrexat-Gabe an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen. | |||
| Eigener Ratschlag | Medikamente (insbesondere Methotrexat) die nicht täglich gegeben werden, sollten als solche deutlich und für jeden gut lesbar markiert werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Patient sollte Methotrexat 1x wöchentlich erhalten, in der elektronischen Kurve wurde dies entsprechend vermerkt, trotzdem hat der Patient während seines Klinikaufenthaltes das Medikament für mehrere Tage täglich erhalten. Mehrere Faktoren können zu diesem Zwischenfall beigetragen haben: - Elektronische Kurve ist zu unübersichtlich für Medikamente, die nicht Täglich verabreicht werden. - Unachtsamkeit beim richten der Medikamente (Uhrzeit, stress, Ablenkungen, unbekanntes Medikament.) | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||