Ereignisbericht lesen |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während schwieriger Intubation flackert Bildschirm des Videolaryngoskops, dann wird er komplett schwarz. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Kopf (Augen, HNO, MKG) Augenheilkunde Krankenhaus OP Einleitung Beatmung Atemweg schwieriger Atemweg Intubation Beatmung (Geräte und Zubehör) Laryngoskop Sonstige Geräte Fiberoptik Lagerung med. Equipment Geräteeinweisung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Beibringung eines zweiten Videolaryngoskops von Intensivstation, damit problemlose Intubation. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Gerät wurde umgehend in Medizintechnik verbracht. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Vor Beginn der Einleitung sollte der genaue Ablauf im Team besprochen werden. Dadurch hat das ganze Team den selben Wissensstand und weiß was wann zu tun ist. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Gerätedefekte können immer und überall auftreten. Wichtig ist, dass man sich diese Tatsache bewußt mach und einen alternativen Plan/ Rückfallebenen für den Notfall bereit hat. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Es gibt ein weiteres Videolaryngoskop auf der Intensivstation, welches geholt werden konnte. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Die personelle Situation hat es ermöglicht, dass ein Mitarbeiter das Videolaryngoskop auf der Intensivstation holen konnte. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |