Ereignisbericht lesen

    



 Unkenntnis ├╝ber Funktion, Anwendung und Handhabung einer WechseldruckmatrazeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDekubitus
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit Wechseldruckmatraze zur Nekrosenabtragung, Dekubitusausschneidung in den OP gebracht. Patient liegt als die Stationspflegekraft den Patient abholt in R├╝ckenlage auf der Wechseldruckmatraze, welche ausgeschaltet und ohne Luft ist. Auf Nachfrage, warum die Wechseldruckmatraze nicht eingeschaltet sei, erh├Ąlt die Pflegekraft die Information, dass man nicht wisse, wie die Matratze funktioniere.Schlagwörter
Allgemeinchirurige
Aufwachraum
Lagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Ger├Ąteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkenntnis ├╝ber Funktion und Anwendung einer Wechseldruckmatraze.
Eigener Ratschlag Schulung ├╝ber Funktion und Anwendung, Handhabung der in der Klinik gebr├Ąuchlichen Wechseldruckmatrazen. Bei Unkenntnis nachfragen und entsprechende Info einholen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Pflegekraft hat insofern korrekt gehandelt, als dass sie ein Ger├Ąt, in welches Sie nicht eingewiesen ist, nicht bedient hat. Jedoch sollte ein Patient nach so einem Eingriff nicht auf einer harten Unterlage in R├╝ckenlage liegen.
Hier spielt Kommunikation eine gro├če Rolle. Kommunikation geht immer in beide Richtungen; d.h. die erste Pflegekraft, die den Patienten in den OP gebracht hat, k├Ânnte im AWR nachfragen, ob die beteiligten Personen Kenntnis vom Umgang mit dieser Matratze haben. Andererseits h├Ątte die ├╝bernehmende Pflegekraft auf der betreffenden Station um eine Einweisung in die Matratze beten k├Ânnen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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