Ereignisbericht lesen |
Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient septisch, beatmet und Katecholaminpflichtig. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient leidet unter einer Pilzsepsis, direkt nach bekannt werden des Befundes soll mit einer Therapie mit Caspofungin (Echinocandine) begonnen werden. Pflegekraft Nr. 1 wird gefragt ob Caspofungin auf Station verfügbar ist, dies ist NICHT der Fall. Gemeinsam mit der Pflegekraft telefoniert der Arzt mit der Apotheke. Die Apotheke sagt: Caspofungin haben wir nicht. Arzt sagt: Es gibt das Medikament auch unter dem Namen Cancidas. Apotheke: Ja, das könnten wir bestellen, wäre Morgen da. Dem Arzt ist das zu spät, daher wird das Medikament unter Mehrkosten noch für den selben Tag bestellt. Als das Medikament ankommt nimmt eine 2. Pflegekraft es an und stellt fest, das dieses Medikament im Kühlschrank vorrätig ist. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenbezeichnung Informationsfluss Koordination Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient konnte zeitnahe mit dem Medikament versorgt werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrkosten durch unnötiges Bestellen des Medikamentes. Weder der Arzt, noch die 1. Pflegekraft, noch die Apotheke wusste welche Medikamente vorrätig sind. Beim Nachschauen wurde nicht an den Kühlschrank gedacht. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient benötigt dringend ein bestimmtes Medikament, welches scheinbar nicht auf Station bevorratet ist und bestellt werden muss. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Bei der Medikamentenbestellung in der Apotheke wurde sehr gut kommuniziert, dass das Medikament auch unter einem anderen Namen erhältlich ist. Die Möglichkeit der Lagerung des Medikamentes im Kühlschrank wurde von keinen der Beteiligten in Betracht gezogen. | |
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Einige Medikamente müssen bei einer bestimmten Temperatur im Kühlschrank gelagert werden, gerade bei seltenen Medikamenten kann dies übersehen werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |