Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall des Serverraums führt zu Ausfall der RadiologieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAn einem Wochentag fiel die gesamte Infrakstruktur des Serverraum1 wegen elektrischer Probleme aus (ca. 150 min). In dieser Zeit gab es weder RIS noch PACS.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Als Ausfallkonzept ist bei Ausfall des PACS ein Drucken von Bildern via Netzwerklaserbelichter vorgesehen. Da der Netzwerkanschluss jedoch vom Ausfall des Servers mit betroffen war, konnten auch keine Bilder via Netzwerk gedruckt werden. Schlagwörter
Radiologie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
CCT/GKCT
MRT
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Alle Beteiligten blieben besonnen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Einrichtung von 2 lokalen Switch Systemen (einmal CR, einmal CT), welche aber von der EDV mitbetreut werden können und die vor Ort redundant vorgehalten werden, so dass ein physikalisches Umstecken jederzeit möglich ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Ratschlag des Melders könnte eine Möglichkeit sein , um bei einem erneuten Auftreten eines solchen Ereignisses Zugriff auf benötigte Bilder zu bekommen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Durch ein technisches Problem konnte über längere Zeit keine Bilder bearbeitet, beurteilt und ausgedruckt werden, die für den Notfall vorgesehene Alternative war von dem Problem mitbetroffen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht