Ereignisbericht lesen

    



 Blutung aus arterieller KanĂŒleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit arterieller Druckmessung auf Intensivstation.
Wichtige BegleitumständeAußerhalb der Regelarbeitszeit, Alarm fĂŒr arterielle Druckmessung aus bzw. zu leise
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein wichtiger Alarm ausgestellt bzw. zu leise und wird nicht wahrgenommen. SpĂ€ter "roter"Alarm (Herzfrequenz, SĂ€ttigung). Patient ist kreislaufinstabil; unter der Decke eine Blutlache, die sich aus abgelöstem Stopfen des 3-Wege Hahns entleert hatte. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Arteriell
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Blutung
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
3-Wege-HĂ€hne
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient mit Durchgangssyndrom und damit anstrengend (hat sich eventuell Kappe selbst entfernt) 3-Wege Hahn war zum dritten Lumen hin offen (d h. nur durch Kappe verschlossen) Außerhalb der Regelarbeitszeit vermeintliche Ruhe / Pflegepersonal abgelenkt /Alarme ohne Funktion
Eigener Ratschlag Selbst eine banale invasive Maßnahme kann deletĂ€re Folgen haben . Daher: ist die Maßnahme WIRKLICH indiziert? Systeme mit wenig Konnektionsstellen verwenden und diese maximal zudrehen. Alle Alarme mĂŒssen scharf geschaltet und wahrnehmbar sein! Auf Alarme muss adĂ€quat reagiert werden (selbst, wenn es zuvor schon x-mal Fehlalarme waren).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine arterielle KanĂŒle bietet viele Vorteile bei Intensivpatienten wie z.B. eine kontinuierliche Blutdruckmessung, Blut abnehmen etc,. Gleichzeitig birgt er einige Gefahren fĂŒr den Patienten, deshalb sollte er mit großer Sorgfalt regelmĂ€ĂŸig kontrolliert werden. Ein wichtiges Schutzschild hier ist die Alarmfunktion am Monitor. Diese sollte immer scharf und vor allem auch laut zu hören sein. Ein weiteres wichtiges Schutzschild ist die korrekte Lage des 3-Wege-Hahnes. Dieser muß zwingend zum 3. Lumen verschlossen sein, damit beim Diskonnektieren vom Stöpsel kein Blutverlust entstehen kann. Auch sollten alle Konnektionsstellen am Drucksystem nochmal kontrolliert werden.
Dies ist Routine im tĂ€glichen Umgang mit diesem Zugang, aber wie dieser Fall zeigt, sollten sich alle, die mit arteriellen Systemen arbeiten, dies immer wieder bewußt machen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.