Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit starken Schmerzspitzen. Durch Schmerzpumpe soll weitgehend Schmerzfreiheit erreicht werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient erwartet angepasste Schmerztherapie, geistig fit. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kam von einer Untersuchung mit starken Schmerzen zurĂŒck. Dann wurde entdeckt, dass PCA Pumpe nicht richtig funktionierte. Batterien waren leer ohne Alarmgebung, Schmerzmitteldepot hing aus der Tasche, da diese Tasche gar nicht zu dieser Pumpe gehörte. Pumpe zog auch spĂ€ter bei Bolusgabe wieder Luft, da Beutel nicht korrekt angbracht werden konnte. Das GerĂ€t berechnet diesen Bolus als verabreicht, dadurch ist keine weitere Bolusgabe mehr möglich!!! AuĂerdem wurde Pflegepersonal nicht auf diese Pumpe und ihre Besonderheiten eingewiesen | Schlagwörter | ||
Schmerztherapie Krankenhaus Normalstation Dislokationen/Diskonnektionen Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăber- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen GerĂ€teeinweisung ZustĂ€ndigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schmerzdienst Pflege kam bei Anruf sofort zu Hilfe | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Equipment passt nicht zusammen. | |||
Eigener Ratschlag | ZuverlÀssigere Ausstattung zeitnah besorgen. Pflegepersonal auf besondere Handhabung hinweisen...... | |||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | ![]() |