Ereignisbericht lesen

    



 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit starken Schmerzspitzen. Durch Schmerzpumpe soll weitgehend Schmerzfreiheit erreicht werden.
Wichtige BegleitumständePatient erwartet angepasste Schmerztherapie, geistig fit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam von einer Untersuchung mit starken Schmerzen zurück. Dann wurde entdeckt, dass PCA Pumpe nicht richtig funktionierte. Batterien waren leer ohne Alarmgebung, Schmerzmitteldepot hing aus der Tasche, da diese Tasche gar nicht zu dieser Pumpe gehörte. Pumpe zog auch später bei Bolusgabe wieder Luft, da Beutel nicht korrekt angbracht werden konnte. Das Gerät berechnet diesen Bolus als verabreicht, dadurch ist keine weitere Bolusgabe mehr möglich!!! Außerdem wurde Pflegepersonal nicht auf diese Pumpe und ihre Besonderheiten eingewiesenSchlagwörter
Schmerztherapie
Krankenhaus
Normalstation
Dislokationen/Diskonnektionen
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schmerzdienst Pflege kam bei Anruf sofort zu Hilfe
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Equipment passt nicht zusammen.
Eigener Ratschlag Zuverlässigere Ausstattung zeitnah besorgen. Pflegepersonal auf besondere Handhabung hinweisen......
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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