| Ereignisbericht lesen |
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 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Durchfällen | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt verordnet ein Medikament. Apotheke liefert Gebinde mit g Angabe, jedoch ohne Angabe einer Menge. Die Dosierung kann nicht exakt berechnet werden. Gebinde ist Standard 50ml Flasche, ca halb voll. Gebinde wird nur mit Ausgießer, ohne Tropfenzähler geliefert. Eine genaue Dosierung und ein exaktes Austragen aus dem BTM-Buch ist nicht moeglich. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung Abdomen, GI-Trakt Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Lieferung der Arzneimittel mit exakter Mengenangabe und Dosierung pro ml. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |