Ereignisbericht lesen

    



 Niedriger H√§moglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-BlutRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei einer Wirbels√§ulenoperation wird das verlorene Blut mittels Cell Saver aufgearbeitet. Es f√§llt auf, dass die Konzentration im Blutbeutel sehr gering sein muss. Eine Kontrollmessung mit Haemocue ergibt einen Hb-Gehalt von 8,4g/dl. Meldung an die transfusionsbeauftragte Ober√§rztin ergibt, dass solche Beobachtungen schon einmal gemacht wurden. Ein erneuter Hinweis an die Medizintechnik ergeht. Der Medizintechniker berichtet, dass bei solchen Meldungen an die Firma gew√∂hnlich ""nichts rauskommt"". Dennoch kontaktiert er die Herstellerfirma, die einen Bedienungsfehler postuliert!! Au√üerdem sei die Messung mit Haemocue nicht geeignet."Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Blutprodukte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Meldungskette Oberärztin-Medizintechnik-Hersteller
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Weder Hersteller noch Medizintechnik gehen dem Problem genauer auf den Grund. Messung mit Haemocue ist zu ungenau.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Fallberichts:
1. Korrekte Einweisung aller Mitarbeiter (bereits etabliert)
2. Kontrolle des Transfundats mittels BGA vor Verabreichung (bereits etabliert)
3. Datensammlung und Kontaktierung Firma und Medizintechnik bei erneutem Zwischenfall
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausr√ľstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht