Ereignisbericht lesen |
Diskonnektion von allen Ãœberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient mit Hypertonus und Herzinsuffizienz | |||
Wichtige Begleitumstände | Wechsel von Rücken- in Bauchlage zur Op gestaltet sich schwierig und ist dadurch verlängert. Anästhesist folgt wechselnden Anordnungen des Chirurgen und bemerkt dadurch nicht, dass der Patient inzwischen zyanotisch ist | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wechsel von Rücken- in Bauchlage zur Op gestaltet sich schwierig und ist dadurch verlängert. Anästhesist folgt wechselnden Anordnungen des Chirurgen und bemerkt dadurch nicht, dass der Patient inzwischen zyanotisch ist | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Lagerung Monitoring Alarmierung Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasches Erkennen der Situation durch zweiten hinzukommenden Anästhesisten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hektik im Saal durch die erschwerte Lagerung und Unerfahrenheit des ersten Anästhesisten | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier gilt im Prinzip das gleiche wie für das Umlagern von Patienten nach OP. Auch hier kommt es immer wieder zu Diskonnektionen von Tubus, Drainage, ZVKs... Auch hier handelt es sich um eine sehr kompelxe Tätigkeit, bei der auf viele Dinge geachtet werden muss. Wir empfehlen für solche Situationen eine Art stop procedure, in der noch mal alles überprüft wird und nach Zustimmung aller der Patient bewegt wird. Hilfreich wäre vermutlich auch eine klare Aufgabenverteilung, so dass der Anästhesist sich wirklich nur um den Kopf und den Tubus kümmern muss. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · Führung / Koordination · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |