Ereignisbericht lesen

    



 Patient rutscht vom OperationstischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient war nur an H√§nden und F√ľ√üen fixiert, Bauchgurt fehlte (Steinschnittlagerung), nur An√§sthesieteam sprich: Arzt und Pflegeperson anwesend
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Extubieren des Patienten durch pl√∂tzliches Bewegen mit Ges√§√ü vom Op-Tisch heruntergerutscht. Beine wurden noch von einem der beiden anwesenden Personen im letzten Moment aufgefangen.Schlagwörter
Anästhesie
Ausleitung
Lagerung
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

fehlender Bauchgurt, fehlendes Op-Personal
Eigener Ratschlag