Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und MexalenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurde fĂĽr einen Patienten "Mexalen 500 mg" verordnet. Die zuständige Pflegekraft hätte zuerst zum "Mefenabene 500 mg" gegriffen, es ist aber die Verwechslung dann noch aufgefallen. Problem: Mefenabene ist "Mefenaminsäure/Parkemed", Mexalen ist "Paracetamol" beides von derselben Firma hergetellt. Beide Packungen haben das gleiche lay-out, beide Produkte beginnen mit "Me...", eine Verwechslung ist daher leicht möglich! (Beide Präparate finden sich des weiteren unter "M" im Medikamentenschrank eingeordnet!Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenbezeichnung
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft deckte die Verwechslung selbst auf und artikulierte die potentielle Fehlerquelle
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ă„nderung des layouts!?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier die vorläufige Antwort des Herstellers:



vielen Dank für Ihr Schreiben des Hinweises zur Fastverwechslung von 2 Arzneimitteln mit ähnlichem Namen.

Da ich diesem Falle nicht die ratiopharm in Deutschland zuständig ist, habe ich Ihre Anfrage weitergeleitet, denn die Präparate sind in Österreich, nicht aber in Deutschland zugelassen.
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