| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurde fĂĽr einen Patienten "Mexalen 500 mg" verordnet. Die zuständige Pflegekraft hätte zuerst zum "Mefenabene 500 mg" gegriffen, es ist aber die Verwechslung dann noch aufgefallen. Problem: Mefenabene ist "Mefenaminsäure/Parkemed", Mexalen ist "Paracetamol" beides von derselben Firma hergetellt. Beide Packungen haben das gleiche lay-out, beide Produkte beginnen mit "Me...", eine Verwechslung ist daher leicht möglich! (Beide Präparate finden sich des weiteren unter "M" im Medikamentenschrank eingeordnet! | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft deckte die Verwechslung selbst auf und artikulierte die potentielle Fehlerquelle | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Ă„nderung des layouts!? | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier die vorläufige Antwort des Herstellers: vielen Dank für Ihr Schreiben des Hinweises zur Fastverwechslung von 2 Arzneimitteln mit ähnlichem Namen. Da ich diesem Falle nicht die ratiopharm in Deutschland zuständig ist, habe ich Ihre Anfrage weitergeleitet, denn die Präparate sind in Österreich, nicht aber in Deutschland zugelassen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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