| Ereignisbericht lesen |
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 Zu wenig Schlafsäcke | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Alle Neugeborenen sollen lt. Chefarzt der Kinderklinik im Schlafsack schlafen und nicht mit Bettdecke, zur SID Prävention. Seit einigen Monaten sind 2/3 der angeschafften Schlafsäcke defekt und werden nicht erneuert. Die Eltern sprechen das Pflegepersonal häufig auf diesen Zustand an. Dem Personal ist es unangenehm wenn es einen verspuckten Schlafsack nicht wechseln kann!! | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
| Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene Reinigung von Betten etc. Patienten-Wäsche |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Dringend neue Schlafsäcke anschaffen! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |