Ereignisbericht lesen

    



 HygienefehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit nachgewiesener Infektion mit einem multiresistenten Erreger kommt postoperativ wieder auf die Station. Die Unterlagen des Patienten liegen im Bett, obwohl die Infektion bekannt ist.Schlagwörter
Krankenhaus
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Abklären wer zuständig für die Unterlagen der Krankengeschichte ist, damit die Hygienerichtlinien eingehalten werden. Insbesondere das Personal, welches den Patienten auf die Stationen begleitet, für Hygienemaßnahmen sensibilisieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder beschrieben, ist ein wichtiger Punkt die Sensibilisierung der Mitarbeiter für diese Problematik.
Regelmäßige Schulungen und das erstellen von Leitlinien können sehr hilfreich sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren ·