Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAWRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Reanimation
Wichtige BegleitumständeComputerprobleme bei Fertigstellung des Transferierungsberichtes
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Da für den frisch reanimierten Patienten kein Intensivbett zur Verfügung stand, wurde ein Sekundärtransport angefordert. Der Patient war bereits umgelagert als das Computerprogramm mit dem der Arztbrief ausgedruckt werden sollte eine Fehlfunktion aufwies und der Brief nicht gedruckt werden konnte. Der Intensivarzt war mit dem Computer beschäftigt, der zuständige Notarzt wurde ungeduldig und urigierte den Brief. Dabei liess der Notarzt den Patienten mit dem anwesenden Rettungsteam und Intensivpflegepersonal alleine. Es kommt mehrere Minuten nach Umlagerung auf die Trage zu einem Sättigungsabfall und Folgeproblemen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Reanimation
Monitoring
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Personalverteilung
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Intensivpflegepersonal ist mit Notarztwagen-Monitoring nicht vertraut, Sättigungsabfall wurde spät bemerkt. Sanitäterpersonal war ohne Arzt nicht in der Lage eine Hypoxie zeitgerecht zu erkennen. Arzt verliess den Patienten um einen Brief zu urgieren im Wissen, den Patienten gänzlich ohne Arzt zu lassen.
Eigener Ratschlag Die Überschneidung der Verantwortlichkeiten bei und nach Übergabe des Patienten für den Transport wurde zum Problem.