Ereignisbericht lesen

    



 Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt zur Prä-operativen PDK-Anlage. Der Patient ist kreislaufstabil, wach, orientiert.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anlage wurde wie √ľblich im Sitzen durchgef√ľhrt. Erschwerte mehrmalige Punktion, bei Austestung lag der PDK nicht offensichtlich spinal, (kein Liquor aspirierbar). Nach Gabe der Testdosis klagte der Patient √ľber Taubheitsgef√ľhl in den Fingern, hatte eine verwaschene Sprache und wurde hypoton. Spinalan√§sthesieniveau war h√∂her als TH1. Behandlung: O2 Gabe, Hypotoniebehandlung, danach weitere Monitor√ľberwachung auf Intensivstation. Schlagwörter
R√ľckenmarknah
präoperative Evaluation
R√ľckenmarknah
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient war an Monitor√ľberwachung mit engmaschiger RR-Kontrolle. Ven√∂ser Zugang lag. Zweiter Arzt war anwesend. Patient konnte sich √§u√üern, Spinallage wurde sofort bemerkt. Testdosis wurde nach Einlegen des PDKs sofort gegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier wurde vom Melder im Prinzip schon alles gesagt. Wichtig nach PDK-Anlage ist die Testdosis, die nicht zu hoch sein sollte, bei wachem Patienten und vor allem auch die √úberpr√ľfung der Wirkung (metallischer Geschmack, Par√§sthesien, motorische Ausf√§lle). Ein ven√∂ser Zugang ist Pflicht (zur Behandlung eventueller Komplikationen, aber auch zur Volumentherapie bei Sympathikolyse), M√∂glichkeit zur Intubation und Narkose im Falle eventueller Komplikationen. Sehr gut, das Management des Zwischenfalls. Bei intravasaler Injektion wird in der Literatur, dass die kardiovaskul√§ren Eigenschaften besonders von Bupivacain durch die gleichzeitige Gabe von Glucose und Insulin bzw. durch Lipidinfusionen signifikant attenuiert werden k√∂nnen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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