Ereignisbericht lesen |
Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Junger gesunder Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Unfall passierte ca. eine halbe Stunde nach dem Essen, Narkosebeginn war < 6 Stunden nach dem Essen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Präoxygenierung über 2 Minuten. Ileuseinleitung durch unerfahrenen Anästhesisten, Intubation nicht möglich, daher Ãœbernahme durch erfahreneren Kollegen. Sofortige Intubation ebenfalls nicht möglich, rascher Sättigungsabfall, dadurch zwischenzeitliche Maskenbeatmung erforderlich. Diese war jedoch kaum möglich wegen Undichtigkeit der Sauerstoffzufuhr. Undicht aufgesetzter Atemkalkbehälter wird durch Anästhesieschwester korrigiert (der Atemkalk wurde beim Ausleiten eines bereits spontan atmenden Patienten gewechselt). Danach problemlose Aufsättigung des Patienten und Intubation. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie OP Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der erste Anästhesist hat bei Erkennen der Situation den Ambubeutel angereicht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Undichtigkeit zwischen Narkosegerät und Atemkalkbehälter fand auch keine ausreichende Präoxygenierung und Oxygenierung statt. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |