Ereignisbericht lesen

    



 Undichtigkeit des Narkoseger√§tes bei Ileuseinleitung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandJunger gesunder Patient
Wichtige BegleitumständeUnfall passierte ca. eine halbe Stunde nach dem Essen, Narkosebeginn war < 6 Stunden nach dem Essen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pr√§oxygenierung √ľber 2 Minuten. Ileuseinleitung durch unerfahrenen An√§sthesisten, Intubation nicht m√∂glich, daher √úbernahme durch erfahreneren Kollegen. Sofortige Intubation ebenfalls nicht m√∂glich, rascher S√§ttigungsabfall, dadurch zwischenzeitliche Maskenbeatmung erforderlich. Diese war jedoch kaum m√∂glich wegen Undichtigkeit der Sauerstoffzufuhr. Undicht aufgesetzter Atemkalkbeh√§lter wird durch An√§sthesieschwester korrigiert (der Atemkalk wurde beim Ausleiten eines bereits spontan atmenden Patienten gewechselt). Danach problemlose Aufs√§ttigung des Patienten und Intubation.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der erste Anästhesist hat bei Erkennen der Situation den Ambubeutel angereicht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die Undichtigkeit zwischen Narkosegerät und Atemkalkbehälter fand auch keine ausreichende Präoxygenierung und Oxygenierung statt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.