Ereignisbericht lesen

    



 Sturz nach Einnahme von LorazepamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Arzt vom Dienst verschreibt einem älteren dementen Patienten Lorazepam als Schlafmittel. Der Patient wird daraufhin agitiert, ist gestürzt. Glücklicherweise ohne ernsthafte Folgeverletzungen. Schlagwörter
Interdisziplinär
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Nebenwirkungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Information an alle Ärzte, dass Schlafstörungen keine Indikation für die Einnahme von Benzodiazepinen sind. Gerade bei Älteren kommt es oft zu Agitiertheit oder paradoxen Reaktionen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es ist sicher sinnvoll, älteren dementen Patienten in der Klinik ein Schlafmittel zu geben. Oftmals werden diese Patienten abends unruhig und bettflüchtig. Erschwerend kommt hier noch die ungewohnte Umgebung dazu. Ganz oft ist bei diesen Patienten eine paradoxe Reaktion auf Benzodiazepine zu beobachten, deshalb ist es sehr empfehlenswert, hier Schlafmittel aus anderen Wirkstoffgruppen zu verwenden (siehe auch Anhang unten).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat