Ereignisbericht lesen

    



 SterilgutRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Fehlerhafte Lieferung von Sterilgut, das eigentlich für eine andere Abteilung bestimmt war .Formular mit dem Material, welches ins Steri gegeben wurde, kam nicht mehr auf Station zurück. Dadurch keine Überprüfung auf Vollständigkeit möglich.Schlagwörter
Andere
Krankenhaus
Organisationale Strukturen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Organisation · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Ausrüstung / Geräte / Material · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.