Ereignisbericht lesen |
Sterilgut | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Fehlerhafte Lieferung von Sterilgut, das eigentlich für eine andere Abteilung bestimmt war .Formular mit dem Material, welches ins Steri gegeben wurde, kam nicht mehr auf Station zurück. Dadurch keine Ãœberprüfung auf Vollständigkeit möglich. | Schlagwörter | ||
Andere Krankenhaus Organisationale Strukturen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Organisation · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Ausrüstung / Geräte / Material · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |