| Ereignisbericht lesen |
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 Unzureichende Ãœberwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach >8-stündiger Op bei Hirntumor extubiert auf Überwachungsstation, ist wach und ansprechbar | |||
| Wichtige Begleitumstände | "1 Pflegekraft versorgt mehrere Patienten verschiedener Disziplinen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | unter anderem auch kreislaufinstabile und katecholaminpflichtige Patienten postoperativ, zusätzlich einen Patienten im Durchgangssyndrom, der delirant und bettflüchtig ist" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Wachstation Kopf Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die medizinische Versorgung der Patienten ist nur unzureichend möglich. Bei einem Patienten nach neurochirurugischer OP ist postoperativ eine engmaschige Pupillenkontrolle erforderlich. Aus Zeitmangel und wegen Überlastung ist dies aber erst nach >90 Minuten möglich. Zu diesem Zeitpunkt hatte der Patient bereits an einem Auge einen Visusverlust. Die sofortige CT Kontrolle zeigt, daß der Patient nachgeblutet hatte und erneut operativ entlastet werden musste | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sofortige Information der diensthabenden Ärzte und entsprechende Massnahmen für den Patienten eingeleitet | |||
| Eigener Ratschlag | Patient im Durchgangssyndrom, der ununterbrochen schreit und die Pflegekraft an ihrer eigentlichen Arbeit hindert und auch damit alle anderen Patienten, die zur postoperativen Überwachung auf der Station liegen, stört. | |||