| Ereignisbericht lesen |
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 Alarme deaktiviert | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Delir/ verwirrt | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die zuständige Pflegekraft hat beim Platzcheck die Alarme ausgestellt, da der Patient sehr unruhig war und die Alarme ständig alarmiert haben. Der Patient hatte an einem Arm einen arterielle Zugang zur invasiven Blutdruckmessung. Der Patient hat sich den arterielle Zugang gezogen und es hat sehr geblutet. Die Pflegekraft war nicht im Patientenzimmer. Es gab keinen Blutdruckalarm, da alle Alarme ausgeschaltet waren. Die Pflegekraft hat es nur mitbekommen weil sich der Patient erschrocken und laut geschrien hat. Der Patient hat Hb-relevant Blut verloren und musste transfundiert werden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Gefäßzugänge Arteriell Dislokationen/Diskonnektionen arteriell Patientenverletzung / Gefährdung Monitoring Alarmgrenzen / Alarmfunktionen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient hat auf sich aufmerksam gemacht. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Alarme deaktivieren. Alarme müssen immer aktiv sein. | |||
| Eigener Ratschlag | Den arterielle Zugang zusätzlich fixieren und sichern. Alarme nicht deaktivieren, sondern Grenzen anpassen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Eine invasive Druckmessung gehört zu den Parametern, die immer ein Monitoring benötigen. Dabei müssen die Alarme zwingend eingestellt sein. Bei Bedarf, wie hier bei einem verwirrten, unruhigen Patienten kann man die Grenzen evtl. etwas großzügiger einstellen. Die große Gefahr bei diesem Zugang ist das Diskonnektieren z.B. eines Stöpsels oder wie oben beschrieben, das Entfernen des Zugangs durch den Patienten. Beides führt zu einer unstillbaren Blutung, wenn nicht sofort interveniert wird. Agitierte, verwirrte und unruhige Patienten sind keine Seltenheit auf einer Intensivstation. Und viele davon haben auch arterielle Zugänge, die sie meinst auch noch benötigen. Mit diesem Zugang wird der kontinuierliche Blutdruck gemessen, man kann jederzeit eine BGA abnehmen. Das regelmäßige Abnehmen einer BGA zur Kontrolle des Säure-Basenhaushaltes ist eine wichtige Tätigkeit bei einem Intensivpatienten. Auch bei einem arteriellen Zugang sollte man ähnlich wie bei einem ZVK regelmäßig evaluieren, ob er noch nötig ist. Dann ist es wichtig, dass man den Zugang gut fixiert und die Extremität gut sichert. Eine Empfehlung hier könnten z.B. Handschuhe für den Patienten sein. Dadurch sind die ganzen Zugänge besser geschützt. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Displays, Monitoring · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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