Ereignisbericht lesen |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | zur Zeit starker Personalmangel (durch Krankheit usw.) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Momentan oft der Fall, dass Pflegepersonal an Visiten nicht teilnehmen kann, da sehr hoher Arbeitsaufwand herrscht. Mehrmals wurde dann vom Arzt kein Reiter bei Anordnungen gezogen und Pflegepersonal hat dann teilweise Tabletten nicht geändert (z.B. Antibiotika nicht verabreicht). Es gehen Tage für angemessene Therapie verloren, da dies nicht immer gleich auffällt. Dazu fehlt teilweise Kommunikation zwischen Ärzten und Pflegepersonal | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Ãœbertragungsfehler Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
nicht die Zeit, sich das Anordnungsblatt anzuschauen (auch wenn kein Reiter gezogen ist) | |||
Eigener Ratschlag | Jeder sollte sich auf den anderen verlassen können. Zu diesem Beispiel: Arzt sollte bei Anordnungen immer den Reiter ziehen, dann werden diese auch ausgearbeitet. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |