Ereignisbericht lesen

    



 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der Pr√§medikationsvisite auf der Allgemeinstation f√§llt auf, dass die 500-ml-Vollelektrolytinfusion mit KCL-Zusatz bei dem Nachbarpatienten des zu pr√§medizierenden Patienten √ľber eine peripher liegende intraven√∂se Verweilkan√ľle relativ rasch tropft. Die Infusionsgeschwindigkeit wird durch ein normales Infusionsystem ohne spezielle Dosierhilfe geregelt. Der Zusatz von 40 mval KCl ist deutlich lesbar beschriftet. Das System wird abgedreht und die Station √ľber das potentielle Sicherheitsrisiko informiert.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Gefäßzugänge
Periphervenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

KCl-Zusatz war auffällig beschriftet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es wurden 40 mval KCl auf 500 ml zugesetzt und die Infusion erfolgte ohne spezielle Dosierhilfe.
Eigener Ratschlag Bei frei tropfender Infusion nie mehr als 20 mval KCl-Zusatz (√ľber 1000 ml). Durch geeignete Ma√ünahmen sicherstellen, dass es nicht zu einer versehentlich sehr raschen Zufuhr gr√∂√üerer KCl-Mengen kommen kann. (Tropfenz√§hler, Geschwindigkeitsregelsystem mit Pflaster fixieren...)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat