Ereignisbericht lesen |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen der Prämedikationsvisite auf der Allgemeinstation fällt auf, dass die 500-ml-Vollelektrolytinfusion mit KCL-Zusatz bei dem Nachbarpatienten des zu prämedizierenden Patienten über eine peripher liegende intravenöse Verweilkanüle relativ rasch tropft. Die Infusionsgeschwindigkeit wird durch ein normales Infusionsystem ohne spezielle Dosierhilfe geregelt. Der Zusatz von 40 mval KCl ist deutlich lesbar beschriftet. Das System wird abgedreht und die Station über das potentielle Sicherheitsrisiko informiert. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Gefäßzugänge Periphervenös Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
KCl-Zusatz war auffällig beschriftet. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es wurden 40 mval KCl auf 500 ml zugesetzt und die Infusion erfolgte ohne spezielle Dosierhilfe. | |||
Eigener Ratschlag | Bei frei tropfender Infusion nie mehr als 20 mval KCl-Zusatz (über 1000 ml). Durch geeignete Maßnahmen sicherstellen, dass es nicht zu einer versehentlich sehr raschen Zufuhr größerer KCl-Mengen kommen kann. (Tropfenzähler, Geschwindigkeitsregelsystem mit Pflaster fixieren...) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |