Ereignisbericht lesen

    



 Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient instabil, mehrere Personen sind am Patienten beschäftigt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unbemerkt rutscht das Hauptmodul am Monitor aus der Halterung, kein Alarm entsteht, Patient ist für ungeklärt lange Zeit unüberwacht, da keine Verbindung mehr zum Ãœberwachungsmonitor besteht. Eine Pflegekraft bemerkt dies und schiebt das Modul an den Platz zurück. Modul muss festgeklebt werden, damit der Vorfall sich nicht wiederholt. Dies ist kein Einzelfall, sondern ereignet sich fast täglich . Viele Module sind inzwischen geklebt. Das ist keine Dauerlösung und unserer Meinung nach gefährlich, da eine potentielle Patientengefährdung vorliegt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Eine Pflegekraft schaute zum Monitor und bemerkte die Überwachungslücke.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Problem : durch unsachgemäßes Handling sind viele dieser Module in diesem Zustand, was das Argument zum Nichtersetzen der Module ist.
Eigener Ratschlag Fehlerhafte Module müssen unverzüglich ersetzt werden. Potentielle Patientengefährdung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Med Technik: ALLE Monitore sollten so konfiguriert sein, daß beim Trennen des Moduls vom Monitor ein Alarm ertönt. Ich vermute, daß es sich um Module auf Int. handelt. Die Med. Technik wird bei Bedarf die Monitore nachkonfigureren. Module auf Beschädigungen prüfen und austauschen!
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Alle Monitore auf der Intensivstation sind korrekt konfiguriert worden, so dass dieses Problem niht mehr auftreten sollte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht